تمت معاقبة العديد من المستشفيات من الدرجة الأولى بسبب انتهاكات التأمين الطبي: انعكاسات الصناعة على الإشراف الأكثر صرامة
في الآونة الأخيرة ، أصدرت الإدارة الوطنية للتأمين الصحي عددًا من العقوبات على انتهاكات التأمين الطبي في المؤسسات الطبية ، والتي تضم العديد من المستشفيات من الدرجة A في جميع أنحاء البلاد. أثار هذا الحادث اهتمامًا واسع النطاق من المجتمع ويعكس أيضًا اتجاه الإشراف الأكثر صرامة لصناديق التأمين الطبي. فيما يلي محتوى التركيز وتحليل البيانات المنظم الذي تمت مناقشته بشدة عبر الإنترنت في الأيام العشرة الماضية.
1. خلفية الحدث ونظرة عامة على العقاب
وفقًا للإشعار الصادر عن مكتب التأمين الطبي ، تم التحقيق في ما مجموعه 12000 حالة من حالات الاستخدام غير القانوني لصناديق التأمين الطبي وتم التعامل معها في الربع الثالث من عام 2023 ، وتم استرداد 2.13 مليار يوان من الأموال. من بينها ، تمثل المستشفيات من الدرجة A 17 ٪ ، وتركز الانتهاكات بشكل أساسي في الجوانب التالية:
| نوع الانتهاك | عدد المستشفيات المعنية | الأداء النموذجي |
|---|---|---|
| التشخيص المفرط والعلاج | 38 شركة | لا يوجد فحص مؤشر ، تحلل المستشفى |
| اتهامات كاذبة | 25 شركة | عناصر جراحة سجل كاذبة ، رسوم عالية |
| تبديل المشاريع | 19 شركة | استرداد الأدوية واستبدال المعدات |
2. تحليل حالات العقوبة الرئيسية
1.مستشفى من الدرجة الأولى في بكين: تم استرداد 12.8 مليون يوان من صندوق التأمين الطبي بسبب انتهاكات مثل "زيادة أسعار العملية الجراحية" وعوقب بعقوبة مزدوجة ؛
2.مستشفى متخصص في شنغهاي: السجلات الخيالية لـ 44 حالة جراحة إعتام عدسة العين وألغت التأمين الطبي المعين لمدة عام واحد ؛
3.مستشفى شامل في قوانغتشو: حصل الرئيس على تحذير وتحدث مع تحذير من خلال الحصول على الأموال بشكل غير قانوني من خلال "Hung Bed Detervysion".
| منطقة | مبلغ العقوبة | متطلبات التصحيح |
|---|---|---|
| شمال الصين | 65.3 مليون يوان | إنشاء نظام تدقيق ذكي |
| شرق الصين | 48.2 مليون يوان | تحسين نظام التدقيق الداخلي |
| جنوب الصين | 31.7 مليون يوان | تنفيذ تدريب كامل الموظفين |
3. رد فعل الرأي العام وتأثير الصناعة
1.صوت المريض: أكثر من 72 ٪ من المجيبين يدعمون تعزيز الإشراف ، لكنهم قلقون بشأن "إصابة بطريق الخطأ" الاحتياجات الطبية الطبيعية ؛
2.استجابة المستشفى: ذكرت العديد من المؤسسات أنها ستروج لإصلاح دفع DRG ، وقد أطلق مستشفى المقاطعة نظامًا لمكافحة الغش ؛
3.رأي الخبراء: أشارت جمعية أبحاث التأمين الطبية في الصين إلى أنه من الضروري موازنة الجهود التنظيمية ومساحة الابتكار الطبي.
4. محور عميق
| سنة | عدد الحالات التي تم التحقيق فيها والتعامل معها | استرداد الأموال (مليار يوان) | تم حساب المستشفيات من الدرجة A |
|---|---|---|---|
| 2021 | 54000 | 43.5 | 12 ٪ |
| 2022 | 78000 | 68.2 | 15 ٪ |
| 2023 (المواسم الثلاثة الأولى) | 91000 | 89.7 | 18 ٪ |
5. توقعات الاتجاه التنظيمي المستقبلي
1.تمكين التكنولوجيا: سيتم تحقيق التغطية الكاملة للنظام الفرعي للمراقبة الذكية للتأمين الطبي الوطني بحلول عام 2024 ؛
2.صقل قياسي: تم زيادة متطلبات المطابقة لإرشادات التشخيص السريري والعلاج وكتالوج التأمين الطبي إلى أكثر من 95 ٪ ؛
3.عقوبة مشتركة: من المخطط إنشاء نظام "قائمة سوداء" وربطه بتقييم لجنة الصحة.
يعكس هذا الحادث أن الإشراف على صندوق التأمين الطبي قد دخل مرحلة "التسامح الصفري". كيفية الحفاظ على الجودة الطبية مع ضمان سلامة الصندوق ستصبح قضية تحول يجب أن تواجهها المؤسسات الطبية. تجدر الإشارة إلى أن البيانات خلال نفس الفترة أظهرت أن كفاءة استخدام صناديق التأمين الطبي في المستشفيات التي يتم توحيدها لتشغيلها بنسبة 6.8 ٪ على أساس سنوي ، مما يشير إلى أن الامتثال والكفاءة غير متناقضة.
تحقق من التفاصيل
تحقق من التفاصيل
ar
